Objetivos terapéuticos del colesterol LDL y cambios de la proteína C reactiva en pacientes de alto riesgo coronario / LDL-cholesterol goals and changes in C reactive protein in high coronary risk

Fundamentos y objetivo: Valorar los efectos de la asociación de ezetimiba y estatina (terapia combinada), respecto a duplicar la dosis de estatina, a la hora de alcanzar los objetivos terapéuticos de colesterol ligado a las lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) y en la variación de la proteína C reactiva (PCR). Pacientes y métodos: Estudio longitudinal retrospectivo de pacientes con dislipemia en tratamiento con estatina y control lipídico insuficiente. Se incluyeron 111 pacientes; a 59 se les duplicó la dosis de estatina previa y a 52 se les añadió ezetimiba a la estatina (terapia combinada). Se calcularon las diferencias en lípidos y la proteína C reactiva. Resultados: La terapia combinada produjo una mayor reducción en los niveles de c-LDL que duplicar la dosis de estatina (38% frente a 18,1%, p < 0,001). También se observó una reducción de los valores de PCR, solo en los pacientes que recibieron terapia combinada (22,5%; p < 0,005). La variación de la PCR no guardó ninguna correlación con la variación de valores lipídicos. Los pacientes con alto riesgo coronario que recibieron terapia combinada consiguieron el objetivo terapéutico de c-LDL (< 100 mg/dl) en mayor proporción (48% frente a 19%, p < 0,001), al igual que los de muy alto riesgo coronario (objetivo c-LDL< 70 mg/dl, 43% frente a 2%, p < 0,001). Una mayor proporción de pacientes en terapia combinada alcanzó el objetivo combinado de control lipídico y valores de proteína C reactiva < 3 mg/l (19% frente a 3%, p = 0,002). Conclusiones: La adición de ezetimiba a una estatina puede mejorar el manejo de los pacientes de alto y muy alto riesgo coronario que no alcanzan los objetivos terapéuticos de c-LDL con estatinas disminuyendo, además, los valores de PCR (AU)

Introduction: We performed this study to compare the achievement of lipid targets as well as the change on C reactive protein (CRP) values of two different strategies, the combination of ezetimibe plus statins compared to the doubling of the previous statin dose. Methods: Retrospective longitudinal study of 111 dislipidemic patients, treated with statins, whose cholesterol values were still elevated. In 59 patients the previous statin dose was doubled, in 52 patients ezetimibe was added to the statin. Differences on lipid parameters and CRP were measured. Results: Patients treated with the association of ezetimibe plus statins obtained a higher reduction of LDL-cholesterol levels (38% vs. 18.1%, p < 0.001), compared with those doubling the statin dose. A reduction on CRP values was observed only in patients on combined therapy (22.5%; p < 0.005), CRP change was not related to lipids variation. More patients with high coronary risk treated with ezetimibe plus statin, reached lipid goals (LDL < 100 mg/dl) compared to those whose statin dose was doubled (47% vs 19%; p < 0.001) and the same happened on very high coronary risk patients (LDL < 70 mg/dl) (43% vs 2%; p < 0,001). More patients in the group ezetimibe plus statin achieved the combined target lipid control and CRP < 3 mg/l (19% vs. 3%, p = 0.002). Discussion: Combination treatment of ezetimibe with statins on high coronary risk patients showed a better achievement of LDL-cholesterol goals with a reduction of CRP values (AU)

Giant cell glioblastoma: review of the literature and illustrated case

El glioblastoma de células gigantes es una variante rara dentro de los glioblastomas (5% delos casos). En la clasificación de la Organización Mundial de la Salud esta entidad ha merecido una categoría aparte en los tumores de grado IV. Se revisan las características clínicas, radiológicas, histológicas, inmunohistoquímicas y las alteraciones genéticas que caracterizan este tumor. El tratamiento y el pronóstico son discutidos aportando información actualizada. Finalmente se presenta un caso clínico ilustrado, en el cual el paciente sobrevivió durante 19 meses, falleciendo como consecuencia de una diseminación espinal leptomeníngea

Giant cell glioblastoma is an infrequent variety of glioblastoma (5% of the cases). It has deserved a separate category in the World Health Organization classification of grade IV tumors. The clinical, imaging, histological and immunohistochemical characteristics, and the genetic alterations are reviewed. Treatment and prognosis are discussed and updated. The case of a patient that survived 19 months and died of spinal leptomeningeal metastases is illustrated

Eficacia de una estrategia basada en ARA-II en el tratamiento de pacientes hipertensos con síndrome metabólico / Efficacy of an ARBs based strategy in the treatment of hypertensive patients with metabolic syndrome

Objetivo. Valorar el cumplimiento de objetivos terapéuticos con un tratamiento basado en antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) en pacientes hipertensos con síndrome metabólicoPacientes y métodos. Estudio longitudinal observacional retrospectivo de cohortes de pacientes hipertensos, no diabéticos, con síndrome metabólico (51 mujeres y 83 varones) de 53,1 (13,3) años y con índice de masa corporal de 30,8 (4,7) (kg/m2) que nunca habían recibido tratamiento farmacológico. Se compararon los que habían recibido tratamiento con una estrategia a base de ARA-II respecto a los que fueron tratados con otros grupos farmacológicos (calcioantagonistas y/o betabloqueantes) como controles. El diagnóstico de síndrome metabólico se estableció a partir de los criterios del NCEP-ATP III. Se consideraron objetivos del tratamiento hipolipemian-te los del ATP-III, según su grupo de riesgo, y de presión arterial < 140/90 mmHg.Resultados. Un total de 77 pacientes fueron tratados conARA-II y 57 con otras combinaciones. Tanto los pacientes del grupo control como los del grupo ARA-II tuvieron una clara disminución de la presión arterial sistólica, 18,4 (19,5) frente a 18,9 (20,0) mmHg (p=0,86) y de la presión arterial diastólica 9,2 (12) frente a 10,1 (12,0) mmHg (p=0,46), sin que se encontraran diferencias significativas en el descenso de la presión arterial en ambos grupos. No hubo diferencias significativasentre ambos grupos en las variaciones de los parámetroslipídicos ni en los valores de proteína C reactiva. Tampoco se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en la variación de los valores de glucemia, ni insulina, ni del índice de HOMA, ni en la consecución de los objetivos terapéuticos metabólicos, ni de presión arterial. Al finalizar el estudio los pacientes asignados al grupo ARA-II recibían menos fármacos antihipertensivos que el grupo control: 1,81(0,54) frente a 2,02 (0,42) (p=0,001).Conclusión. En pacientes hipertensos con síndrome metabólico una estrategia terapéutica con el uso de ARA-II consigue un control de la presión arterial similar a una estrategia con betabloqueantes o calcioantagonistas, pero con el uso de menor número de fármacos antihiperten-sivos

Objective. The aim of this study was to evaluate achievements of therapeutic goals with an angiotensin receptor blockers (ARBs) based therapy in hypertensive subjects with metabolic syndrome.Patients and methods. A longitudinal, observational and retrospective follow-up study was conduced in 134 non-diabetic, non-previously treated hypertensive patients with metabolic syndrome (51 women and 83 men) of 53.1 (13.3) years and bpdy measurement index of 30.8 (4.5) (kg/m2) who have never received drug treatment. These patients who had received treatment with a strategy based on ARBs-II were compared to patients treated with other drug groups (calcium antagonists and/or beta blockers) who were used as controls. Metabolic syndrome was established according to NCEP-ATP-III criteria. Goals of the lipid lower treatment were considered to be those of the ATP-III, according to the risk group and blood pressure (<140/90 mmHg).Results. A total of 77 patients were treated with ARB-II and 55 with other combinations. Reduction of blood pressure was similar in both groups 18.4 (19.5) vs. 18.9 (20.0) mmHg (p =0.86) for systolic blood pressure and 9.2 (12) vs. 10.1 (12.0) mmHg (p=0.46) for diastolic blood pressure. No significant differences in blood pressure decrease were observed in both groups. There were also no significant differences between both groups in the variation of lipid parameters or in the CRPvalues. In addition, no significant differences were found between groups in the variation of glucose values, insulin and HOMA index, nor in the achievement of the metabolic treatment or blood pressure goals. At the end of follow-up patients treated with ARBs strategy required fewer antihypertensive drugs 1.81 (0.54) vs. 2.02 (0.42) (p = 0.001) than patients treatedwith the other strategy.Conclusion. In hypertensive patients with metabolic syndrome an ARB based strategy achieves the same therapeutic blood pressure and lipid and metabolic goals, but requires fewer antihypertensive drugs

Características que definen el fenómeno del botellón en universitarios y adolescentes / Characteristics that define the ‘botellón’ phenomenon in university students and adolescents

Se presentan algunos de los principales parámetros del patrón de conducta de los jóvenes cuando realizan botellón, intentando superar la visión poco precisa que han generado los estudios de campo. Se han recogido 4083 encuestas de jóvenes entre 14-25 años de la ciudad de Valencia, durante el curso académico 2005/2006 a partir de una muestra aleatoria de centros educativos, acudiendo a las aulas y solicitando la colaboración anónima y voluntaria. Los resultados confirman la reducción progresiva en la edad de inicio en la práctica del botellón, situándose en 13 años para los adolescentes que en estos momentos tienen 14 años. Asimismo niegan que se trate de una práctica mayoritaria entre varones, al realizarla por igual ambos sexos. También se confirma la tendencia europea que muestra una radicalización del consumo: incremento notorio de bebidas de alta graduación independientemente de la edad y del sexo, llegando a tasas de alcoholemia medias de aproximadamente 1,5 gr., con una frecuencia media de 2 veces por semana y durante más de 6 meses al año. Todo esto suele unirse a una falsa percepción sobre los efectos derivados del consumo al sobredimensionar los aspectos positivos. Estos resultados plantean la necesidad de diseñar una prevención selectiva o incluso indicada -para aproximadamente el 20% de casos más extremos-, superando la limitación actual de prevención universal. Tampoco puede obviarse la intervención sobre la permisividad mostrada por los padres fundamentada en aspectos como la edad temprana de inicio en la práctica del botellón o la hora de vuelta a casa tras su realización

This paper presents some of the main parameters in the behaviour pattern of young people in their binge drinking practices, seeking to improve the somewhat inaccurate view emerging from field studies. A total of 4,083 questionnaires were administered to young people in Valencia aged 14-25 during the academic year 2005/2006, from a random sample of schools and other educational institutions. The survey was conducted in the institutions themselves and participation was anonymous and voluntary. The findings confirm a progressive reduction in the age at which this practice begins, 13 having been the starting age for those adolescents who are currently 14 years old. Likewise, the results contradict the assertion that binge drinking is practised mainly by boys, as it is found to an equal extent in either sex. The European trend towards radicalisation of consumption is also confirmed: a considerable increase in the use of drinks with high alcohol content regardless of age and gender, resulting in mean blood alcohol levels of 1.5 gr. twice a week on average for more than 6 months a year. All of this is commonly combined with a misleading perception of the effects of alcohol consumption, the positive aspects being overestimated. These results underline the need to design selective or even indicated prevention programmes for approximately 20% of the most extreme cases, with a view to overcoming the current constraints of universal prevention. Nor should interventions overlook the issue of parental permissiveness –reflected in aspects such as early age of onset of bingedrinking or lack of controls on the time young people come home after partying

Nueva definición del síndrome metabólico: ¿mismo riesgo cardiovascular? / New definition of metabolic syndrome: does it have the same cardiovascular risk?

Objetivo. La Federación Internacional de Diabetes (FID) ha cambiado recientemente los criterios diagnósticos del síndrome metabólico (SM). El objetivo del presente trabajo es conocer la proporción de nuevos pacientes al emplear la nueva definición de la FID, en relación a la previa del National Cholesterol Educational Program Adult Treatment Panel-III (NCEP ATP-III), sus características diferenciales y su riesgo cardiovascular. Pacientes y métodos. Estudio descriptivo transversal de pacientes controlados en una Unidad de Hipertensión Arterial y Riesgo Vascular. Se determinó el riesgo coronario (Framingham) junto a los valores de proteína C reactiva (PCR) de alta sensibilidad y la excreción urinaria de albúmina (EUA) por inmunonefelometría. Resultados. Fueron estudiados 2.404 pacientes, 1.901 eran hipertensos no diabéticos y 503 diabéticos. En los no diabéticos, 726 (38,2%) tenían SM según la definición del NCEP ATP-III, el número se incrementó notablemente hasta 1.091 (57,4%) con la definición de la FID. En los diabéticos la proporción no se modificó (93% y el 92%, respectivamente). La concordancia en el diagnóstico fue del 78% en los no diabéticos y del 91% en los diabéticos. Los nuevos pacientes no diabéticos incluidos tenían similar riesgo coronario (Framingham), pero tenían valores inferiores de otros parámetros de riesgo vascular: logEUA 1,00 (0,49) mg/24 horas frente a 1,06 (0,55) mg/24 horas (p = 0,003), y PCR 1,9 (2,7) mg/l frente a 2,5 (3,2) mg/l (mediana e intervalo intercuartílico; p < 0,001). Conclusiones. La nueva definición de la FID incrementa notablemente el número de pacientes diagnosticados de SM. Aunque el riesgo coronario clásico (Framinghan) es similar, los nuevos pacientes incluidos tienen valores inferiores de otros parámetros de riesgo cardiovascular como PCR y EUA. El impacto de la nueva definición de SM en la valoración del riesgo cardiovascular está por definir

Objective. The International Diabetes Federation (IDF) has recently published the new criteria for the diagnosis of metabolic syndrome. The aim of this study was to compare the clinical characteristics and cardiovascular risk of the new patients with MS compared to the previous National Cholesterol Education Program ATP III definition, its differential characteristics and cardiovascular risk. Patients and methods. Cross sectional study in a hypertension clinic. Coronary risk was calculated (Framingham function NCEP-ATP III) and other cardiovascular markers, urinary albumin excretion (UAE in mg/24 hours) and high sensitivity C-reactive protein (CRP) were assessed. Results. A total 2,404 patients were evaluated, 1,901 non-diabetic and 503 diabetic hypertensive subjects. The non-diabetics 726 (38.2%) had MS with the previous NCEP ATP-III definition, the number increasing sharply to 1,091 (57.4%) with the new IDF definition. The proportion did not increase in diabetics (93% vs. 92%). Concordance in the diagnosis was 78% in non-diabetics and 91% in diabetics. The new patients had a similar coronary risk (Framingham) but lower values of other cardiovascular markers: logUAE 1.00 (0.49) mg/24 hours vs. 1.06 (0.55) mg/24 hours (p = 0.003), and CRP 1.9 (2.7) mg/L vs. 2.5 (3.2) mg/L (median, interquartile range; p < 0.001). Conclusions. The new IDF definition of MS increases the number of patients with MS. The new patients have a similar coronary risk (Framingham) but the new parameters used to assess cardiovascular risk (UAE and CRP) were lower. The relationship of the new definition of MS and cardiovascular risk remains to be defined

Estudio de un cálculo intestinal en un paciente con adenocarcinoma de colón. ¿es similar a los cálculos renales? / Study of a intestinal enteroliths in human patient with colon adenocarcinome. Is it similar to renal calculi?

Este trabajo muestra el estudio realizado a enterolitos intestinales procedentes de un paciente de 91 años que padecía una enterolitiasis múltiple confirmada por estudio radiológico abdominal y TAC, mostrando cálculos en el tracto intestinal, renal y biliar. Además esta enterolitiasis estaba asociada a un adenocarcinoma de colon. Los enterolitos analizados proceden de una intervención quirúrgica en la que se practicó una hemicolectomía derecha. Los enterolitos se sometieron a un análisis por espectrometría de infrarrojos (IR) observándose un espectro de carbonato apatita no-estequiométrica, tipo whitloquita, posiblemente con materia orgánica. Con el fin de estudiar el posible contenido de diversos elementos químicos, se practicó un análisis por espectrometría de emisión atómica encontrándose, fundamentalmente, los iones Ca, Mg, K, Na y K (del orden de mg/100 mg de cálculo) y Zn, Ba, Mn, Fe, Cu, Si, Ti y Br en menor proporción (del orden de μg/100 mg de cálculo). Dada la morfología del cálculo y su espectro de IR (carbonato apatita no estequiométrica) se determinó la posible presencia de porfirinas por cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) encontrándose, fundamentalmente, coproporfirina (μg/g de cálculo) y en menor proporción uroporfirina, protoporfirina y hepta-carboxi porfirina. El estudio se completó con el análisis de los enterolitos mediante microscopía electrónica de barrido y EDX. El análisis por difracción de rayos X detectó la presencia de CaP4O11. Los resultados obtenidos de los diferentes análisis muestran que la composición de los enterolitos es similar a la de los cálculos renales, aunque su morfología difiera de estos

This work shows the study performance to intestinal enterolithis from a 91 year old patient with multiple enterolithiasis confirmed by abdominal X-ray and TAC analyses showing the presence of intestinal, renal and bile stones. This enterolithis is associated with colon adenocarcinoma. The enteroliths were obtained by hemicolectomia and were analyzed by infrared spectroscopy (IR), giving nonstoichiometry carbonate apatite whitloquite-like with, possibly, organic material. By atomic emission spectroscopy we found Ca, Mg , K, Na y K (mg/100 mg of calculi) and Zn, Ba, Mn, Fe, Cu, Si, Ti and Br in minor proportion (μg/100 mg of calculi). Because of calculi morphology and the IR spectra (non-stoichiometry carbonate apatite) we carried out analysis by high performance liquid chromatography (HPLC) and found coproporphyrin (about μg/g of calculi) and uroporphyrin, protoporphyrin and heptacarboxy-porphyrin in minor extent. Calculi were also studied by scanning electronic microscopy and EDX and X-ray diffraction giving crystals of CaP4O11. All these results show that intestinal enteroliths composition are similar to renal calculi although its morphology differs from renal calculi

Paciente en estado de hipertrombofilia sin eventos trombóticos / Hyperthrombophilia status in a patient without thrombotic events

Se han publicado diferentes casos clínicos de pacientes afectos de trombosis con asociación de factores de riesgo, especialmente estados de hipercoagulabilidad. Sin embargo, no hemos encontrado en la literatura un caso como el que presentamos: una mujer de 75 años, evaluada paratrombofilia a raíz de un episodio de trombosis venosa profunda que afectóa su hija, a la que se le ha detectado una acumulación factores de riesgo (13 en total), tanto congénitos como adquiridos, arteriales como venosos que, sorprendentemente, no ha abocado a evento trombótico alguno. Su exposición nos permite incidir sobre los factores de riesgo de la paciente y abrir interrogantes sobre el conocimiento actual de la etiología y etiopatogenia de los fenómenos trombóticos

Some case reports have been published in the literature about thrombosis associated with several risk factors, specially in hypercoagulability state. Nevertheless, we have not found any description of a case like this of hyperthrombophilia status without thrombotic events. We present a 75 years old woman who was assessed for thrombophilia state on occasion of a deep venous thrombosis which affected to her daughter. Many thrombosis risk factors were detected (13 altogether), both inherited and acquired, arterial and venous, that surprisingly, have not led to any thrombosis event. Its description led us to highlight the risk factors of this patient and to open questions about the present knowledge on etiology and etiopathogenesis of thrombotic phenomena

Hepatitis autoinmune / Autoimmune hepatitis

La hepatitis autoinmune es una inflamación hepatocelular que se presenta cuando el sistema inmunológico actúa frente a los hepatocitos y que se caracteriza por hallazgos histológicos (hepatitis de interfase con afectación periportal, infiltración de células plasmáticas y necrosis en sacabocados), bioquímicos (hipertransaminasemia e hipergammaglobulinemia) y autoinmunes (presencia de ciertos autoanticuerpos). Este trastorno es relativamente poco frecuente y suele afectar a mujeres de mediana edad. Al no existir un marcador patognomónico para su diagnóstico se requiere una exclusión cuidadosa de otras causas de enfermedad hepática conjuntamente con un patrón clínico y analítico compatible. El criterio de puntuación propuesto por el Grupo Internacional de la Hepatitis Autoinmune para su diagnóstico no es suficientemente específico como para definir la prognosis y el tratamiento. La hepatitis autoinmune se clasifica, según los autoanticuerpos presentes, en subtipos 1 y 2, aunque esta clasificación no muestra repercusiones clínicas importantes. El anteriormente conocido como subtipo 3 no difiere clinicamente del 1 en forma significativa y por tanto debe incluirse dentro de este último grupo.Todavía permanecen por dilucidar la etiología y las bases moleculares de esta enfermedad, originada probablemente por la interacción de diversos factores como la predisposición genética (haplotipos HLA-DR3 y DR4), pérdida de tolerancia inmunológica, formación de neoantígenos por factores desencadenantes como virus o fármacos, y por mimetismo molecular. La terapia inmunosupresora (corticosteroides, azatioprina) ofrece excelentes resultados. Nuestro objetivo es revisar esta enfermedad bajo diferentes puntos de vista, considerando: los aspectos clínicos, histopatológicos, etiológicos, genéticos, bioquímicos, autoinmunes, de tratamiento y pronóstico. (AU)

Actualización de la cistinuria: aspectos clínicos, bioquímicos y genéticos / Cystinuria updating: clinical, biochemical and genetic aspects

La cistinuria es una enfermedad autosómica recesiva, con una incidencia estimada de un caso por cada 7000 nacidos vivos, que ocasiona una elevada excreción urinaria de cistina, lisina, arginina, y ornitina. Descrito ya en 1908, por sir Archibald Edward Garrod, como uno de los cuatro primeros errores del metabolismo conocidos, se caracteriza por un defecto en el transporte de cistina y de los aminoácidos dibásicos que afecta a su reabsorción en el túbulo renal y tracto gastrointestinal. Hasta la fecha, según hallazgos moleculares recientes, se han identificado dos genes como responsables de esta enfermedad: SLC3A1 y SLC7A9. Una correcta identificación fenotípica y/o genotípica de los pacientes cistinúricos permitirá una mejor profilaxis y terapia para esta patología. La cistinuria ocasiona urolitiasis recurrente (aproximadamente el 1-2 por ciento de los cálculos renales del adulto) debida a una deficiente solubilidad de la cistina a pH bajo. La calcinogénesis y sus complicaciones asociadas son las únicas manifestaciones clínicas de esta enfermedad. Las medidas profilácticas, basadas en una alta ingesta hídrica y la alcalinización de la orina con citrato potásico, en primera línea; y la utilización del arsenal farmacológico de derivados tiólicos, en segunda línea, se deberá extremar en aquellos pacientes (como los homocigotos tipo I) de alto riesgo litógeno. No obstante, para aproximadamente un 50 por ciento de los pacientes sometidos a control preventivo y que, a pesar de ello, desarrollarán litiasis recidivante, los procedimientos urológicos y quirúrgicos serán la única alternativa posible. En este artículo revisamos y actualizamos el conocimiento sobre los aspectos bioquímicos, genéticos, clínicos, diagnósticos, de prevención, tratamiento y pronósticos de esta, relativamente rara, enfermedad (AU)

Cystinuria is an autosomal recessive disorder with an estimated incidence of 1 case in 7000 live births that results in elevated urinary excretion of cystine and dibasic aminoacids: ornithine, lysine and arginine. Discussed by Sir Archibald Edward Garrod, in 1908, as one of the four first known inborn errors of metabolism, it is characterized by a defect in transport of cystine and dibasic aminoacids, that affects their reabsortion in both renal tubule and gastrointestinal tract. To date, according to the recent molecular findings, two genes have been identified as responsible for this disease: SLC3A1 and SLC7A9. A more accurate pheno/genotyping identification of cystinuric patients will allow to improve prophilaxis and therapy for this illness. Cystinuria only causes recurrent urolithiasis (about 1-2 % of renal calculi in adults) and its associated complications as clinical feature because of poor cystine solubility at low pH. An accurate control over prohylaxis (based on high water intake and potassium citrate treatment, on first line, and tiol-derivatives treatment, on second line) must be taken in patients -like homozygous type I- with high lithiasis risk. However, approximately one half of patients under prophylaxis control will develop recurrent lithiasis; in this case, only urology or surgical approaches would be possible. Updated knowledge about biochemical, genetic, clinical, diagnosis, prevention, treatment and prognosis aspects of this, relatively unusual, disease has been reviewed in this article (AU)

Macroprolactina / Macroprolactin: a review

La macroprolactina es un complejo de prolactina con inmunoglobulinas (IgG) que tiene una actividad biológica limitada, o bien carece de ella. La presencia de macroprolactina debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de hiperprolactinemia. El cribado de macroprolactinemia por el test de precipitación con polietilenglicol es sencillo, sensible, rápido y económico. Según los conocimientos actuales para este tema, los Programas de Control de Calidad y el límite superior de referencia para la prolactina deberían ser reconsiderados (AU)